Klar, kann ich auch machen:
Eigenanamnese Stand <Datum>
<Adresse>
<Telefon>
Größe:
Gewicht:
Rauchen: (Wenn ja wieviel)
Alkohol: (Wenn ja wieviel)
Ernährung: (Vollkost, Schonkost, besondere Diät)
Einschränkungen: (z.B. Brille, Prothese, Hörgerät etc.)
Kinderkrankheiten:
<Bezeichnung>
Größere Erkrankungen:
<Jahr><Erkrankung>
Operationen:
<Jahr><Art der OP>
Medikation:
<Art><Dosis><Tageszeit der Einnahme>
Bsp: ASS 100mg 0-0-1 (morgens Null, Mittags Null, abends Eine)
<Basalratenprofil wenn vorhanden>
<Zielwert><Zielbereich><Korrekturfaktoren><BE-Faktoren>
Benötigte Medikamente/Hilfsmittel pro Quartal: (Hilfreich beim Arztwechsel)
Regelmäßige Kontrolluntersuchungen:
Halbjährlich:
EKG, Augenärztliche Untersuchung mit AHG-Spiegelung
Vierteljährlich:
Fette, HbA1c, Blutbild, GOT, GPT, alpha-Amylase, Lipase, Kreatinin und Mikrolalbumin
Aktuelle Beschwerden:
Behandelnde Ärzte:
Evtl. Kontaktadressen für den Notfall.